При проведении кардиотокографии оценка состояния плода осуществляется с помощью различных систем оценки. Они позволяют комплексно интерпретировать результаты КТГ посредством:
- применения набора критериев к определённым показателям, регистрируемым или рассчитываемым фетальным монитором;
- обобщения полученных результатов.
Для простоты работы акушеров-гинекологов многие современные мониторы матери и плода оснащаются функциями автоматизированной расшифровки кардиотокограмм. В их основе лежат сформированные на базе существующих систем оценки программные алгоритмы, которые самостоятельно рассчитывают промежуточные показатели, соотносят значения параметров с установленными критериями и выносят предварительный диагноз.
Из-за разнообразия существующих оценочных протоколов при подборе кардиотокографов может возникнуть вопрос: моделям с поддержкой какой из систем следует отдать предпочтение? Поэтому в этой статье мы рассмотрим и сравним между собой те системы оценки, которые чаще всего используются в моделях фетальных мониторов, доступных на российском рынке медтехники.
Кардиотокограмма, зарегистрированная монитором ЧЭТП МАК-02-Ч. Под графиком видны результаты оценки по FIGO, Фишеру, Кребсу и Доузу-Редману, а также НСТ
Обзоры
Классификация кардиотокографических кривых FIGO
Классификация кардиотокографических кривых FIGO, более известная как международная шкала FIGO — это система оценки кардиотокограмм, разработанная в рамках Международной федерации акушерства и гинекологии и принятая ей в 2015 году.
Наличие у фетального монитора функции расшифровки КТГ по шкале FIGO будет представлять основной интерес для отечественных врачей, так как именно данная классификация входит в актуальные клинические рекомендации по диагностике гипоксии плода, разработанные Российским обществом акушеров-гинекологов и принятые Минздравом РФ.
К преимуществам данной системы относятся:
- её универсальный характер — шкала FIGO является международным стандартом и способствует унификации диагностических данных;
- использование ограниченного перечня чётко определяемых параметров;
- ужесточённые критерии оценки, снижающие риск постановки ложноположительных диагнозов.
Её высокую надёжность подтверждает опубликованное в 2020-м году исследование, согласно которому показатели чувствительности и специфичности диагностики, проведённой с использованием шкалы FIGO, равны 84,6% и 93,7% соответственно.
При определении характера кардиотокограммы по классификации FIGO во внимание принимаются:
- базальная частота сердечных сокращений;
- динамика вариабельности;
- наличие повторяющихся децелераций.
По совокупности их значений КТГ может быть охарактеризована как:
- нормальная, демонстрирующая полное отсутствие признаков гипоксии или ацидоза;
- сомнительная, связанная с риском наличия лёгких форм гипоксии или ацидоза;
- патологическая, на которой наблюдаются признаки тяжёлых форм гипоксии или ацидоза.
Возможность автоматизированной оценки по шкале FIGO в силу её универсальности поддерживается большинством современных фетальных мониторов.
Шкала Фишера
Вторым по степени востребованности способом интерпретации КТГ у российских акушеров-гинекологов является шкала Фишера.
В данном протоколе, разработанном в 1976 году Вольфгангом Фишером на основе шкалы Апгар, используется балльная система оценки. Конечный балл, от которого зависит предварительный диагноз, складывается из суммы баллов, присваиваемых отдельным параметрам в зависимости от их значения.
В отличие от классификации FIGO, шкала Фишера не входит в действующие на территории РФ клинические рекомендации и не является международным стандартом расшифровки КТГ, однако она по-прежнему пользуется большой популярностью как в России, так и в некоторых зарубежных странах, таких как Германия.
В России обычно применяется модифицированная версия шкалы Фишера — так называемая шкала Фишера-Кребса. Если в оригинальной версии шкалы перечень оцениваемых параметров включает в себя только:
- базальный ритм;
- количество и характер эпизодов вариабельности;
- количество акцелераций;
- количество децелераций,
то в шкале Фишера-Кребса также учитывается количество шевелений плода, что делает анализ результатов КТГ по Кребсу более комплексным и точным.
В зависимости от количества баллов состояние плода может быть охарактеризовано как:
- нормальное;
- лёгкое гипоксическое, не угрожающее жизни;
- тяжёлое гипоксическое, угрожающее жизни.
Чувствительность и специфичность результатов диагностики при использовании шкалы Фишера составляют 75,6% и 93% соответственно. Таким образом, по сравнению со шкалой FIGO система Фишера с большей вероятностью может дать ложнопозитивный результат, однако в целом она настолько же эффективно выявляет наличие у плода патологических состояний.
Нестрессовый тест
Ещё один способ интерпретации КТГ, входящий в актуальные клинические рекомендации — это нестрессовый тест или НСТ. В отличие от шкалы FIGO, НСТ рекомендуется проводить в рамках диагностики наличия задержек в развитии плода, однако его результаты также могут свидетельствовать о фетальной гипоксии, ведь оба этих патологических состояния нередко оказываются взаимосвязанными.
Этот метод оценки основан на:
- регистрации эпизодов акцелераций и шевелений плода;
- их соотнесении друг с другом.
В норме движения плода сопряжены с ускорением сердцебиения, и если за 40 минут кардиотокографирования фиксируются как минимум два эпизода фетальной двигательной активности, сопровождаемых акцелерациями, тест считается реактивным или отрицательным, то есть свидетельствующим о нормальном состоянии плода. Если же шевеления плода не сопровождаются акцелерациями, то тест считается ареактивным или положительным — в этом случае он может сигнализировать о том, что нервная деятельность ребёнка нарушена.
Отсутствие эпизодов шевелений само по себе ни о чём не говорит — оно может быть связано с тем, что плод спит. Для большего удобства проведения нестрессовых тестов некоторые фетальные мониторы комплектуются специальными виброакустическими стимуляторами, провоцирующими двигательную реакцию.
НСТ отличается простотой и наглядностью, однако он должен применяться только в комплексе с другими методами оценки.
Показатель состояния плода
Ещё одним способом интерпретации кардиотокограмм, хорошо известным отечественным акушерам-гинекологам, является математический анализ КТГ по Демидову, более известный как показатель состояния плода или ПСП.
Показатель состояния плода — это полностью автоматизированная система оценки, в основу которой легла математическая модель, разработанная профессором Владимиром Демидовым. Принцип её работы — это ноу-хау РПТ «Уникос», поэтому единственным способом её применения на практике остаётся работа с фетальными мониторами данного производителя.
Расшифровка КТГ, зарегистрированной монитором «Уникос». Справа над графиком видны оценки НСТ и ПСП
Отличительными особенностями ПСП являются:
- наличие поправки на сон ребёнка;
- автоматическое определение продолжительности кардиотокографии, необходимой для получения адекватных результатов;
- распознавание ложной ЧССп, считываемой с материнской аорты.
ПСП рассчитывается по итогам кардиотокографирования в баллах, количество которых характеризует состояние плода:
- 0–1,0 — отсутствие признаков нарушений;
- 1,1–2,0 — начальные нарушения;
- 2,1–3,0 — выраженные нарушения;
- 3,1–4,0 — резко выраженные нарушения.
Заявленная чувствительность данной системы оценки составляет 87% при специфичности, равной 90% — если эти данные верны, то риск постановки ложнопозитивных диагнозов при использовании ПСП даже ниже, чем у шкалы FIGO. По этой причине оценка КТГ по Демидову представляет заметный интерес, невзирая на то, что она не упоминается в клинических рекомендациях, подготовленных РОАГ, и не может осуществляться «вручную».
Система Доуза-Редмана
Говоря о полностью автоматических системах оценки КТГ, нельзя не упомянуть также систему анализа Доуза-Редмана, которая в первую очередь применяется в фетальных мониторах «Sonicaid» от «Huntleigh Healtcare».
В отличие от ПСП, алгоритм, разработанный Джеффри Доузом и Крисом Редманом, является скорее системой поддержки принятия решений. Он не даёт точную оценку состоянию плода, однако позволяет быстро и с достаточной высокой — около 90% — точностью подтвердить его благополучие, если все показатели находятся в норме. Если же параметры не соответствуют критериям проверки, то программа обращает на это внимание акушера-гинеколога, тем самым снижая риск врачебных ошибок и повышая скорость реагирования на тревожные ситуации.
Фетальный монитор «Sonicaid» под графиком зафиксированной им КТГ указывает на несоответствие показателей критериям Доуза-Редмана и риск наличия анемии
В число показателей, к которым применяются критерии Доуза-Редмана, лежащие в основе работы данной системы, входят:
- базальная частота сердечных сокращений;
- количество высоких вариабельностей ритма;
- продолжительность краткосрочных вариабельностей (STV);
- количество акцелераций;
- количество децелераций;
- количество шевелений плода.
Главную роль среди критериев играет показатель STV, который может рассчитываться лишь машинным способом, так как он отражает разницу между средними пульсовыми интервалами и измеряется в миллисекундах.
Механизм анализа по Доузу-Редману не является коммерческой тайной, однако главной особенностью программы «Sonicaid Fetalcare» — современной версии системы, созданной Доузом и Редманом — является не сам набор критериев и не логика их применения в отношении зарегистрированных и рассчитанных параметров, а постоянно обновляемая база клинических случаев.
Каждый зарегистрированный в ней случай — это кардиотокограмма пациентки и исход её беременности, коррелирующие между собой. Соотнося зарегистрированную КТГ со схожими с ней по числовым показателям примерами из базы, программа может проводить аналогии и делать на их основе предварительные выводы — их корректность обеспечит обширность доступных ей статистических данных.
Именно благодаря этой особенности базирующиеся на одних лишь критериях Доуза-Редмана аналоги «Sonicaid Fetalcare», доступные у таких производителей как «Philips», «General Meditech» или ЧЭТП, заведомо уступают оригиналу.
Несмотря на то, что система Доуза-Редмана широко применятся только в Великобритании и отнюдь не популярна в остальном мире, в российских исследованиях, связанных с кардиотокографией, прослеживается довольно стабильный интерес к ней.
Какую систему оценки КТГ выбрать?
В первую очередь мы рекомендуем обращать внимание на модели фетальных мониторов:
- поддерживающие протокол FIGO, рекомендованный к применению отечественным Министерством Здравоохранения;
- способные проводить НСТ в автоматическом режиме.
Наличие возможности анализа КТГ по шкале Фишера-Кребса желательно, но не обязательно — здесь всё будет зависеть от того, настолько этот метод востребован будущими пользователями устройства.
Автоматические системы оценки КТГ, такие как ПСП и система Доуза-Редмана, представляют значительный интерес, однако работа с ними требует приобретения дорогостоящих фетальных мониторов от конкретных брендов и обучения пользователей специфике их эксплуатации, что делает их достаточно узким решением.
Шоурум оборудования для кабинета гинеколога в Москве
- Увидеть, оценить и протестировать в работе кресла и другое оборудование
- Сравнить популярные модели разных производителей и сегментов
- Посмотреть на качество и цвет обивки, электроприводы, высоту, углы регулировки, визуализацию и др.
Теги: