Интерпретация КТГ: основные способы и их особенности

При проведении кардиотокографии оценка состояния плода осуществляется с помощью различных систем оценки. Они позволяют комплексно интерпретировать результаты КТГ посредством:

• применения набора критериев к определённым показателям, регистрируемым или рассчитываемым фетальным монитором;
• обобщения полученных результатов.

Классификация кардиотокографических кривых FIGO

Классификация кардиотокографических кривых FIGO, более известная как международная шкала FIGO — это система оценки кардиотокограмм, разработанная в рамках Международной федерации акушерства и гинекологии и принятая ей в 2015 году.

Наличие у фетального монитора функции расшифровки КТГ по шкале FIGO будет представлять основной интерес для отечественных врачей, так как именно данная классификация входит в актуальные клинические рекомендации по диагностике гипоксии плода, разработанные Российским обществом акушеров-гинекологов и принятые Минздравом РФ.

К преимуществам данной системы относятся:

• её универсальный характер — шкала FIGO является международным стандартом и способствует унификации диагностических данных;
• использование ограниченного перечня чётко определяемых параметров;
• ужесточённые критерии оценки, снижающие риск постановки ложноположительных диагнозов.

Её высокую надёжность подтверждает опубликованное в 2020-м году исследование, согласно которому показатели чувствительности и специфичности диагностики, проведённой с использованием шкалы FIGO, равны 84,6% и 93,7% соответственно.

При определении характера кардиотокограммы по классификации FIGO во внимание принимаются:

• базальная частота сердечных сокращений;
• динамика вариабельности;
• наличие повторяющихся децелераций.

По совокупности их значений КТГ может быть охарактеризована как:

• нормальная, демонстрирующая полное отсутствие признаков гипоксии или ацидоза;
• сомнительная, связанная с риском наличия лёгких форм гипоксии или ацидоза;
• патологическая, на которой наблюдаются признаки тяжёлых форм гипоксии или ацидоза.

Возможность автоматизированной оценки по шкале FIGO в силу её универсальности поддерживается большинством современных фетальных мониторов.

Шкала Фишера

Вторым по степени востребованности способом интерпретации КТГ у российских акушеров-гинекологов является шкала Фишера.

В данном протоколе, разработанном в 1976 году Вольфгангом Фишером на основе шкалы Апгар, используется балльная система оценки. Конечный балл, от которого зависит предварительный диагноз, складывается из суммы баллов, присваиваемых отдельным параметрам в зависимости от их значения.

В отличие от классификации FIGO, шкала Фишера не входит в действующие на территории РФ клинические рекомендации и не является международным стандартом расшифровки КТГ, однако она по-прежнему пользуется большой популярностью как в России, так и в некоторых зарубежных странах, таких как Германия.

В России обычно применяется модифицированная версия шкалы Фишера — так называемая шкала Фишера-Кребса. Если в оригинальной версии шкалы перечень оцениваемых параметров включает в себя только:

• базальный ритм;
• количество и характер эпизодов вариабельности;
• количество акцелераций;
• количество децелераций,

то в шкале Фишера-Кребса также учитывается количество шевелений плода, что делает анализ результатов КТГ по Кребсу более комплексным и точным.

В зависимости от количества баллов состояние плода может быть охарактеризовано как:

• нормальное;
• лёгкое гипоксическое, не угрожающее жизни;
• тяжёлое гипоксическое, угрожающее жизни.

Чувствительность и специфичность результатов диагностики при использовании шкалы Фишера составляют 75,6% и 93% соответственно. Таким образом, по сравнению со шкалой FIGO система Фишера с большей вероятностью может дать ложнопозитивный результат, однако в целом она настолько же эффективно выявляет наличие у плода патологических состояний.

Нестрессовый тест

Ещё один способ интерпретации КТГ, входящий в актуальные клинические рекомендации — это нестрессовый тест или НСТ. В отличие от шкалы FIGO, НСТ рекомендуется проводить в рамках диагностики наличия задержек в развитии плода, однако его результаты также могут свидетельствовать о фетальной гипоксии, ведь оба этих патологических состояния нередко оказываются взаимосвязанными.

Этот метод оценки основан на:

• регистрации эпизодов акцелераций и шевелений плода;
• их соотнесении друг с другом.

В норме движения плода сопряжены с ускорением сердцебиения, и если за 40 минут кардиотокографирования фиксируются как минимум два эпизода фетальной двигательной активности, сопровождаемых акцелерациями, тест считается реактивным или отрицательным, то есть свидетельствующим о нормальном состоянии плода. Если же шевеления плода не сопровождаются акцелерациями, то тест считается ареактивным или положительным — в этом случае он может сигнализировать о том, что нервная деятельность ребёнка нарушена.

Отсутствие эпизодов шевелений само по себе ни о чём не говорит — оно может быть связано с тем, что плод спит. Для большего удобства проведения нестрессовых тестов некоторые фетальные мониторы комплектуются специальными виброакустическими стимуляторами, провоцирующими двигательную реакцию.

НСТ отличается простотой и наглядностью, однако он должен применяться только в комплексе с другими методами оценки.

Показатель состояния плода

Отличительными особенностями ПСП являются:

• наличие поправки на сон ребёнка;
• автоматическое определение продолжительности кардиотокографии, необходимой для получения адекватных результатов;
• распознавание ложной ЧССп, считываемой с материнской аорты.

ПСП рассчитывается по итогам кардиотокографирования в баллах, количество которых характеризует состояние плода:

• 0–1,0 — отсутствие признаков нарушений;
• 1,1–2,0 — начальные нарушения;
• 2,1–3,0 — выраженные нарушения;
• 3,1–4,0 — резко выраженные нарушения.

Заявленная чувствительность данной системы оценки составляет 87% при специфичности, равной 90% — если эти данные верны, то риск постановки ложнопозитивных диагнозов при использовании ПСП даже ниже, чем у шкалы FIGO. По этой причине оценка КТГ по Демидову представляет заметный интерес, невзирая на то, что она не упоминается в клинических рекомендациях, подготовленных РОАГ, и не может осуществляться «вручную».

Система Доуза-Редмана

В число показателей, к которым применяются критерии Доуза-Редмана, лежащие в основе работы данной системы, входят:

• базальная частота сердечных сокращений;
• количество высоких вариабельностей ритма;
• продолжительность краткосрочных вариабельностей (STV);
• количество акцелераций;
• количество децелераций;
• количество шевелений плода.

Главную роль среди критериев играет показатель STV, который может рассчитываться лишь машинным способом, так как он отражает разницу между средними пульсовыми интервалами и измеряется в миллисекундах.

Механизм анализа по Доузу-Редману не является коммерческой тайной, однако главной особенностью программы «Sonicaid Fetalcare» — современной версии системы, созданной Доузом и Редманом — является не сам набор критериев и не логика их применения в отношении зарегистрированных и рассчитанных параметров, а постоянно обновляемая база клинических случаев.

Каждый зарегистрированный в ней случай — это кардиотокограмма пациентки и исход её беременности, коррелирующие между собой. Соотнося зарегистрированную КТГ со схожими с ней по числовым показателям примерами из базы, программа может проводить аналогии и делать на их основе предварительные выводы — их корректность обеспечит обширность доступных ей статистических данных.

Именно благодаря этой особенности базирующиеся на одних лишь критериях Доуза-Редмана аналоги «Sonicaid Fetalcare», доступные у таких производителей как «Philips», «General Meditech» или ЧЭТП, заведомо уступают оригиналу.

Несмотря на то, что система Доуза-Редмана широко применятся только в Великобритании и отнюдь не популярна в остальном мире, в российских исследованиях, связанных с кардиотокографией, прослеживается довольно стабильный интерес к ней.

Какую систему оценки КТГ выбрать?

В первую очередь мы рекомендуем обращать внимание на модели фетальных мониторов:

• поддерживающие протокол FIGO, рекомендованный к применению отечественным Министерством Здравоохранения;
• способные проводить НСТ в автоматическом режиме.

Наличие возможности анализа КТГ по шкале Фишера-Кребса желательно, но не обязательно — здесь всё будет зависеть от того, настолько этот метод востребован будущими пользователями устройства.

Автоматические системы оценки КТГ, такие как ПСП и система Доуза-Редмана, представляют значительный интерес, однако работа с ними требует приобретения дорогостоящих фетальных мониторов от конкретных брендов и обучения пользователей специфике их эксплуатации, что делает их достаточно узким решением.

Теги: