Ранее в статье, посвящённой фетальным мониторам в целом, мы рассматривали в том числе и основные показатели, регистрируемые этими приборами. Теперь же мы попробуем изучить показатели КТГ более подробно, чтобы выяснить:
- какие физические процессы и состояния они отражают;
- какие значения кардиотокографических параметров являются нормальными, а какие свидетельствуют о наличии патологий.
Обзоры, интервью с экспертами отрасли и рекомендации по подбору медицинского оборудования в нашем сообществе в VK.
Частота сердечных сокращений плода
Уже исходя из наличия корня «кардио» в термине «кардиотокография» можно сказать, что значительную часть данной диагностической процедуры составляют регистрация и анализ сердечной активности плода.
Отправной точкой для всех рассчитываемых параметров, характеризующих эту активность, является частота сердечных сокращений плода или ЧССп — количество сокращений желудочков сердца, приходящихся на одну минуту, или, проще говоря, частота сердцебиений. ЧССп является динамической величиной — периоды между сокращениями могут меняться от удара к удару, а под воздействием внешних факторов сердечный ритм может резко ускоряться или замедляться. Поэтому при проведении КТГ учитывается не сама ЧССп в количественном выражении, а т.н. базальная ЧССп или базальный ритм.
Базальный ритм — это величина, рассчитываемая как среднее значение частоты сердечных сокращений за 10 минут без учёта резких отклонений, таких как акцелерации и децелерации.
Базальная ЧССп считается нормальной, если её значение укладывается в диапазон 120-160 уд/мин или 110-160 уд/мин — оба варианта фигурируют в различных актуальных источниках, включая клинические рекомендации и методические пособия. Если же базальный ритм выходит за эти рамки, то это позволяет говорить о наличии у плода следующих аритмий:
- тахикардия — при базальной ЧССп выше 160 уд/мин;
- брадикардия — при базальной ЧССп ниже 110-120 уд/мин.
КТГ с кривой ЧССп, на которой наблюдаются как нормальная частота сердцебиений, так и разные виды аритмий
Выраженная тахикардия может быть признаком:
- фетальной гипоксии — кислородного голодания плода;
- фетальной или материнской анемии;
- пороков развития сердца или сердечной недостаточности;
- хориоамнионита — инфекционного воспаления плодных оболочек и амниотической жидкости;
- материнского гипертериоза — гиперфункции щитовидной железы — и т.п.
Продолжительная брадикардия, в свою очередь, может свидетельствовать о:
- фетальной гипоксии;
- пороках развития сердца;
- материнской гипотензии — сниженном артериальном давлении;
- материнской гипогликемии — сниженной концентрации глюкозы в крови;
- длительном пережатии пуповины;
- выпадении пуповины и т.п.
Тем не менее оба этих состояния не всегда имеют патологическую природу — они могут возникнуть на фоне нормальных физиологических процессов или в результате приёма матерью некоторых лекарственных препаратов. Кроме того, исследования демонстрируют, что в некоторых случаях антенатальной, т.е. дородовой, гибели плода наблюдается средний нормальный базальный ритм — 140-145 уд/мин — без каких-либо отклонений. Таким образом, базальная ЧССп должна рассматриваться только в комплексе с другими физиологическими показателями.
Вариабельность ЧССп
Расчёт базального ритма позволяет оценить вариабельность сердечных сокращений плода — то есть то, как именно меняется интервал между систолами. Естественная вариабельность сердечного ритма является следствием совокупного воздействия нервной и эндокринной систем, хемо- и барорецепторов и т.п. и свидетельствует о нормальной способности сердца адаптироваться к внешним воздействиям.
Вариабельность ЧСС может классифицироваться по таким признакам, как амплитуда и частота осцилляций, однако на практике интерес представляют именно амплитуды, так как частота осцилляций является трудноинтерпретируемым показателем. Амплитуда вариабельности — это разница между максимальным и минимальным значениями ЧССп в 10-минутном периоде, то есть промежуток между самым верхним и самым нижним «пиками» графика сердечного ритма без учёта акцелераций и децелераций. В зависимости от амплитуды вариабельность может быть:
- низкой;
- нормальной;
- высокой.
Вариабельность считается нормальной при амплитуде, значение которой находится в пределах 6-25 уд/мин — кривая ЧССп с такой амплитудой характеризуется как ундулирующая.
Если же амплитуда вариабельности ниже этого диапазона, то вариабельность считается низкой, ритм — монотонным, а его кривая характеризуется как:
- низкоундулирующая — при амплитуде равной 3-5 уд/мин;
- «немая» — при амплитуде ниже 3 уд/мин.
Монотонный ритм обычно считается неблагоприятным прогностическим признаком — он может свидетельствовать о таких патологиях, как ацедоз или врождённый порок сердца. При отсутствии прочих тревожных сигналов, однако, низкая вариабельность может быть следствием пребывания ребёнка в состоянии сна или приёма матерью некоторых лекарственных средств.
Если же значение амплитуды вариабельности на КТГ превышает нормативный диапазон, то вариабельность считается высокой, а кривая ритма — сальтаторной или скачущей. Сальтаторный ритм обычно связывают с такими явлениями, как обвитие или пережатие пуповины. Хотя они могут стать причиной гипоксии плода, сама по себе высокая вариабельность не считается тревожным признаком, требующим немедленного реагирования — как и низкая вариабельность, она имеет значение только в комплексе с другими препатологическими и патологическими признаками.
Скачущая кривая, отражающая высокую вариабельность базального ритма
Отдельно следует упомянуть понятие синусоидального ритма. Хотя амплитуда при таком ритме вполне может укладываться в нормативный диапазон, плавная, волнообразная и регулярная кривая ЧССп, напоминающая синусоиду, при наличии прочих признаков страдания плода является сигналом, предупреждающим о высоком риске его антенатальной смерти и необходимости досрочного родоразрешения.
КТГ с синусоидальный кривой сердечного ритма
В западной практике во внимание принимается не только сама амплитуда, но и время, в течение которого она фиксируется. Если вариации ритм выходят за пределы нормативных значений, то вариабельность считается:
- необнадёживающей, если амплитуда ниже 5 уд/мин в течение 30-50 минут или выше 25 уд/мин в течение 15-25 минут;
- аномальной, если амплитуда ниже 5 уд/мин более 50 минут или выше 25 уд/мин в течение более 25 минут, а также при регистрации синусоидального ритма.
Акцелерации
Акцелерации — это временные увеличения ЧССп на 15 уд/мин и более относительно базального ритма, регистрируемые как минимум в течение 15 секунд. Визуально акцелерации напоминают треугольники с вершиной, направленной вверх. Обычно такие ускорения ритма являются нормальной реакцией сердца плода на:
- его собственную двигательную активность — спорадические акцелерации;
- сократительную активность матки — периодические акцелерации.
Среднестатистически за полчаса мониторинга регистрируются как минимум 4 акцелерации, совпадающие с эпизодами маточных сокращений или шевелений плода. Наличие вариабельных спорадических акцелераций считается достоверным признаком того, что состояние плода удовлетворительно, а их отсутствие, напротив, является необнадёживающим сигналом.
Если же при КТГ наблюдаются регулярные акцелерации, повторяющиеся через равные промежутки времени, имеющие схожую форму и при этом не привязанные к эпизодам двигательной или сократительной активности, то такая картина с большей вероятностью свидетельствует об умеренном кислородном голодании плода — особенно если при этом фиксируется тахикардия.
Также следует упомянуть пролонгированные акцелерации — эпизоды ускорения ЧССп, продолжающиеся более 3 минут. С прогностической точки зрения они носят двойственный характер:
- с одной стороны, пролонгированные акцелерации могут сопутствовать сериям шевелений плода, то есть быть нормальным явлением;
- с другой стороны, бурная двигательная активность плода нередко является следствием острой гипоксии на её начальных этапах.
По этой причине при выявлении пролонгированных акцелераций должно назначаться повторное кардиотокографирование.
Децелерации
Децелерации — это временные урежения ЧССп на 15 уд/мин и более относительно базального ритма, регистрируемые как минимум в течение 15 секунд. Визуально децелерации выглядят как треугольники с вершиной, направленной вниз.
В отличие от вариабельных спорадических акцелераций, наличие которых характерно для нормального состояния плода, децелерации в идеале должны отсутствовать, так как их присутствие на графике КТГ сигнализирует о протекающих компенсаторных реакциях сердечно-сосудистой системы плода, вызванных теми или иными факторами.
Разные виды децелераций. Слева направо — ранняя децелерация, поздняя децелерация и вариабельная децелерация
Тем не менее не все эти факторы представляют угрозу, поэтому децелерации могут возникать даже при нормальном функционировании сердца ребёнка. Оценивается же характер таких «падений» исходя из их продолжительности и динамики.
Ранние децелерации или dip1 — это небольшие — с амплитудой 30-60 уд/мин — и короткие — на 20-50-секунд— падения ЧССп, совпадающие по времени с эпизодами маточных сокращений. На графике они имеют правильную форму с гладкой вершиной; начало и конец таких децелераций совпадают с началом и окончанием воздействия раздражителя. Чаще всего причиной ранних децелераций становится давление на головку плода, вызванное сокращениями матки, и обычно они не сопровождаются аритмическими эпизодами.
Вариабельные децелерации или dip3 — это децелерации с быстрым — менее 30 секунд — падением до нижнего пикового значения, нередко находящегося ниже уровня в 100 уд/мин, и варьирующимся периодом восстановления. На графике эпизоды вариабельных децелераций выглядят как кривые с неправильной V-, U- или W-образной формой, и они могут не совпадать с эпизодами сократительной активности матки.
Обычно вариабельные децелерации наблюдаются во время родов, однако их регистрация в антенатальном периоде будет свидетельствовать о пережатии пуповины. Во втором случае таким децелерациям могут сопутствовать акцелерации, отражающие компенсаторную реакцию — т.н. «плечи децелерации», подпирающие её с обеих сторон. Наличие таких «плеч» — благоприятный признак, означающий, что плод не подвержен гипоксии и нормально реагирует на снижении кровотока. Для прекращения вариабельных децелераций порой достаточно, чтобы мать просто сменила положение тела. Постоянное же их присутствие будет поводом для проведения углубленной диагностики. Ещё более тревожными сигналом является отсутствие «плеч децелерации» — такая ситуация характерна для начальной формы гипоксии плода.
Поздние децелерации или dip2 — наиболее нежелательная разновидность «просадок» сердечного ритма. Как и ранние децелерации, они имеют правильную форму и при этом отличаются высокой плавностью — между началом и окончанием децелерации и достижением ей нижнего пикового значения проходит не менее 30 секунд. Главным же их отличием является «запаздывание» за маточными сокращениями на 20-60 секунд — пикового значения поздние децелерации достигают уже после пика сократительной активности, а восстановление ЧССп до базального уровня происходит уже после окончания схватки.
Одиночные поздние децелерации без нарушения вариабельности базального ритма могут быть нормальным явлением, однако даже в их случае желательно провести углубленную диагностику. Если же поздние децелерации повторяются и сопровождаются аритмиями, то это явный признак прогрессирующей гипоксии плода, вызванной плацентарной недостаточностью. Причинам такого состояния могут быть преэклампсия, гипертензия матери или гипертонус её матки.
Как и в случае акцелераций, отдельно выделяются пролонгированные децелерации, длящиеся более 2 минуты. Их интерпретация напрямую зависит от их продолжительности:
- если эпизод децелерации занимает 2-3 минуты, он считается подозрительным признаком, требующим углубленного изучения;
- если эпизод децелерации протекает более 3 минут, то он считается аномальным признаком, свидетельствующим о выраженной гипоксии и ацидозе.
Маточные сокращения
Второй корень термина «кардиотокография», происходящий от греческого «τοκετός» — «роды» — относится к процессу токодинамометрии, то есть измерению силы маточных сокращений. Данные, регистрируемые тензометрическим датчиком, отражает нижняя кривая КТГ — на ней мы можем наблюдать частоту, продолжительность и интенсивность схваток.
Сами по себе фиксируемые схватки не представляют интереса, однако именно в контексте их наличия рассматриваются и оцениваются децелерации.
Шевеления плода
Также на КТГ фиксируются эпизоды двигательной активности плода. В отличие от маточных сокращений, количество шевелений плода — это более самодостаточный показатель, так как их полное отсутствие во время мониторирования может свидетельствовать о выраженной гипоксии плода. Он также учитыватся в некоторых протоколах оценки кардиотокограмм, таких как шкала Фишера-Кребса, прямо влияя на конечный результат диагностики. Согласно Кребсу, в идеале плод должен шевелиться не менее 5 раз за полчаса мониторинга, а применяемая в отечественной практике оценка биофизического профиля плода указывает в качестве оптимального значения как минимум 3 больших шевеления, зафиксированных в течение 30 минут.
Регистрация шевелений плода также имеет значение при проведении нестрессового теста или НСТ, в рамках которого отслеживается корреляция между акцелерациями ЧССп и эпизодами двигательной активности.
Нормальная КТГ
Для оценки КТГ могут использоваться разные подходы, но для большей простоты и наглядности мы рассмотрим параметры нормальной КТГ с точки зрения шкалы FIGO — международного стандарта классификации кардиотокограмм, принятого в том числе и в России и оперирующего большинством вышеуказанных показателей.
Согласно шкале FIGO кардиотокографическая картина является нормальной, если:
- значение базального ритма находится в диапазоне 110-160 уд/мин;
- наблюдается нормальная вариабельность сердечного ритма с амплитудой изменений в пределах 5-25 уд/мин;
- повторяющиеся децелерации полностью отсутствуют.
Узнайте больше об актуальных системах оценки КТГ в следующей нашей статье.
Наличие акцелераций позволяет сделать вывод об отсутствии у плода гипоксии и ацидоза, однако их отсутствие не считается существенным прогностическим признаком.
В свою очередь, к числу признаков патологического состояния относятся:
- брадикардический — ниже 100 уд/мин — базальный ритм;
- низкая — менее 5 уд/мин — или высокая — более 25 уд/мин — вариабельность;
- синусоидальный ритм;
- поздний или пролонгированный характер повторяющихся децелераций при низкой вариабельности;
- наличие пролонгированных децелераций, длящихся более 5 минут.
Если патологические признаки отсутствуют, но при этом выполняются не все критерии нормального состояния, КТГ считается подозрительной или препатологической.
Теги:
